Μεταστατικοί Όγκοι
Μεταστατικοί Όγκοι
ΓΕΝΙΚΑ: Η συντριπτική πλειονότητα των όγκων που αντιμετωπίζει ο ορθοπαιδικός χειρουργός είναι μεταστατικοί (καρκίνοι). Οι συχνότερες πρωτοπαθείς εστίες είναι ο πνεύμονας, ο νεφρός, ο μαστός, ο θυρεοειδής και ο προστάτης.
Η θεραπεία εδώ δεν έχει τους ίδιους στόχους με τους πρωτοπαθείς όγκους, καθότι στην πλειονότητα των περιπτώσεων η θεραπεία είναι παρηγορητική και έχει στόχο την ανακούφιση από τον πόνο, τη σταθεροποίηση σε περίπτωση κατάγματος ή την αποσυμπίεση του νωτιαίου σωλήνα σε εντοπίσεις στη σπονδυλική στήλη. Έτσι, τη μερίδα του λέοντος εδώ κατέχουν επεμβάσεις όπως ενδομυελικές ηλώσεις, ημιαρθροπλαστικές, οπίσθιες σπονδυλοδεσίες, κυφοπλαστικές κ.λπ.
Ως προς την ανάγκη επέμβασης σε επαπειλούμενο κάταγμα, ο Mirels θέσπισε κριτήρια ανάλογα με την εντόπιση, το είδος και την έκταση της βλάβης, καθώς και το επίπεδο του πόνου. Σε σκορ 9 και άνω συνιστάται επέμβαση (τυπικά ενδομυελική ήλωση). (LINK)
Με βάση το κλίμακα Mirels η ασθενής έχει score 12 (max score) που σημαίνει ότι είναι λιάν αυξημένου κινδύνου για κάταγμα και έχει απόλυτη ένδειξη χειρουργείου:
Η αντιμετώπιση όμως πολλών χειρουργών ότι έχουν να κάνουν με ασθενείς τελικού σταδίου, οπότε χρειάζεται ένα γρήγορο —και συχνά πρόχειρο χειρουργείο— είναι τελείως εσφαλμένη. Ειδικά σε αυτούς τους ασθενείς, το πρώτο χειρουργείο δέον να είναι αποτελεσματικό και να μην χρειαστεί να ξαναυποβληθεί ο ασθενής σε επόμενη επέμβαση. Σε αντίθεση με τους υγιείς αρρώστους, όπου μπορούν να υποβληθούν σε πολλαπλές λ.χ. αναθεωρήσεις αρθροπλαστικών ισχίου, στους καρκινικούς ασθενείς κάθε επόμενο χειρουργείο είναι πολλαπλώς πιο επιβαρυντικό, ο ασθενής έχει σαφώς μειωμένες εφεδρίες και μπορεί να μην είναι καν χειρουργήσιμος.
Η καλύτερη λοιπόν ευκαιρία για τον άρρωστο είναι τώρα και ο χειρουργός οφείλει να μην τη σπαταλήσει. Ειδικά με τις σύγχρονες θεραπείες και την επιμήκυνση της ζωής των ασθενών με καρκίνο, γίνεται επιτακτική η βέλτιστη αντιμετώπιση αυτών. Ο χειρουργός πρέπει να έχει την εμπειρία να διακρίνει σε ποιες περιπτώσεις πρέπει να είναι ριζικότερος στην προσέγγισή του και να σταθμίζει το όφελος από το χειρουργείο με τον κίνδυνο της επέμβασης. Σίγουρα δε, ο χειρουργός πρέπει να είναι προσεκτικός να μην διασπείρει τον όγκο ως μη οφείλει, ενώ συχνά χρειάζεται ανοικτός καθαρισμός της καταγματικής εστίας.
Παρακάτω παραθέτω ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα από το νοσοκομείο Memorial· ασθενής με μεταστατικό καρκίνο θυρεοειδούς υπεβλήθη σε κλειστή ενδομυελική ήλωση (χωρίς καθαρισμό) το 2005. Η νόσος όμως τοπικά συνέχισε να διαβρώνει το οστούν, όπως φαίνεται στις διαδοχικές ακτινογραφίες, και το 2008 ο ασθενής αναγκάστηκε να υποβληθεί σε επανεπέμβαση και τοποθέτηση ειδικής μεγαπρόθεσης.
Εδω παραθέτω κάποιες χαρακτηριστικές περιπτώσεις αντιμετώπισης καταγμάτων άκρων που παρουσιάζουν ενδιαφέρον:
Ασθενής 40 ετών με καρκίνο μαστού προσήλθε με οστεόλυση στον μηρό και επαπειλούμενο κάταγμα. Υπεβλήθη σε απόξεση του όγκου, πλήρωση του οστικού κενού με οστικό τσιμέντο και τοποθέτηση πλάκας μηρού. Ακολούθησε ΜΤΧ ακτινοθεραπεια. Στην μαγνητική (Α) φαίνεται η μεγάλη οστεόλυση τόσο από την κάτω πλευρά με το μπλε βέλος όσο και ενδομυελικά με το κίτρινο βέλος. Διεγχειρητικά (Β) πρώτα έγινε εξαίρεση της κάτω βλαβης (μπλε βέλος), ακολούθησε η απόξεση της ενδομυελικής βλάβης (Γ). Στο Δ φαίνεται η οπίσθια βλάβη που έχει σχεδόν αφαιρεθεί enbloc σε 3 τεμάχια. Τελικά τοποθετήθηκε πλάκα μηρού και PMMA (οστικό τσιμέντο-Ε).
Η μεγαλη βλάβη (φαίνεται και στην ακτινογραφια του 2021 πάνω αριστερά με κίτρινα βέλη) δεν υποτροπίασε ποτέ σε διάστημα 6 ετών που την παρακολουθουμε πλέον. Αυτό καταδεικνύει την μεγάλη σημασία που έχει η ενδελεχής απόξεση και οι επικουρικές θεραπείες (ακτιβοβολίες), χωρίς να είναι ανάγκη να καταφύγουμε σε μεγάλες enbloc εξαιρέσεις/ ογκολογικές ενδοπροθέσεις που σχεδόν πάντα έχουν χειρότερο λειτουργικό αποτέλεσμα. Μετά όμως από 2 έτη έσπασε η πλάκα (κατω αριστερά ακτινογραφια 2023 με μπλε βελος) και έγινε αναθεώρηση με ενδομυελικό ήλο και πλάκα (κάτω δεξιά 2025 2 έτη μετά), ένα construst που θεωρούμε ότι πιθανον δεν χρειαστει αναθεώρηση τουλάχιστον σε βάθος 10ετίας.
Ένα άλλο παράδειγμα που δείχνει την σημασία της ενδελεχούς απόξεσης είναι ο επόμενης ασθενής μας καρκίνο πνεύμονα και μεγάλη οστεόλυση μηρού. Η οστεόλυση ήταν μεγάλη (βλέπε την προεγχ MRI με μπλε βέλη).
Διεγχειρητικά έγινε αποξεση του όγκου σε μακροσκοπικά όρια, με την κύρια μάζα του ‘ογκου (κίτρινο βέλος) να αφαιρείται enbloc όπως φαίνεται και στο βίντεο που ακολουθεί. Στο τέλος της επέμβασης ετέθη πλάκα μηρού με την τεχνική του νωπού τσιμέντου που επίσης περιγράφουμε στο video, δλδ οι βίδες μπαίνουν πριν πήξει το τσιμέντο για καλύτερη ενσωμάτωση και εμβιομηχανική αντοχή του συμπλέγματος πλάκα/ βίδες/ τσιμέντο που ουσιαστικά ενσωματώνονται όλα μαζί.
Όπου μπορούμε, ειδικά στις διαφύσεις των κάτω άκρων χρησιμοποιούμε ενδομυελικούς ήλους που έχουν μεγαλύτερη εμβιομηχανική αντοχή. Στις επιφύσεις όμως (δλδ κοντά στην άρθρωση) αυτό μπορεί να μην είναι εφικτό, οπότε βάζουμε πλάκα – βίδες. Παρακάτω δειχνουμε έναν ασθενή με οστεόλυσεις κνημών που στην μία κνήμη ετέθησαν δύο πλάκες και στην άλλη 6 μήνες μετα ενδομυελικός ήλος. Ο βασικός λόγος είναι ότι η πρώτη οστεόλυση στην αριστερή κνήμη ήταν πολύ κοντά στην άρθρωση (Α- μπλε βέλος), ενώ η δεξιά οστεόλυση πιο μακριά στην διάφυση (Β-μπλε βέλος). Στην Γ φαίνεται οι τελευταίες ακτινογραφίες του ασθενους.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μονήρων μεταστάσεων η όπου δεν μπορεί να γίνει ανακατασκευή με πλάκα ή ήλους προχωράμε σε enbloc εκτομές. Στη σειρά απο τη Mασαχουσέτη αναφέρεται ότι από τους ασθενείς με μονήρεις μεταστάσεις νεφρού που αντιμετωπίσθηκαν “επιθετικά” επιβίωσαν έως και 39% στη δεκαετία, όσο και αν αυτά τα νούμερα ακούγονται υπερβολικά (LINK).
Μια τέτοια περιπτωση είναι ο ασθενή μας με μονήρη μετασταση ισχιου από καρκίνο παρωτίδας. Η ακτινογραφία (Α), και η αξονική (Β) δειχνουν τον όγκο που αφαιρέθηκε enbloc μαζί με το ισχίο (Γ) και τοποθετήθηκε ειδική ενδοπρόθεση (Δ).
Στα άνω άκρα τα πλακόβιδα βρίσκουν μεγαλύτερη εφαρμογή καθώς τα φορτία είναι μικρότερα και συχνά πρέπει να παρασκευαστούν τα νεύρα του άνω άκρου.
Βλέπουμε εδώ ασθενή με πολλαπλούν μυέλωμα και αμφοτερόπλευρα κατάγματα ανω ακρων: Αριστερά υπεστη υποκεφαλικό κάταγμα (μπλε βέλη) και υποβληθηκε σε αποξεση ογκου/ οστεοσύνθεση με πλάκα/ βίδες με άριστο αποτέλεσμα στην 3 ετία (κάτω δεξιά ακτινογραφία).
Στο ετερόπλευρο άνω άκρο υπέστη υπερκονδύλιο κάταγμα οπότε υποβλήθηκε σε απόξεση βλάβης και τοποθέτηση δυο πλακών και τσιμέντου.
Στην Α διεγχειρητική εικόνα φαίνεται η οπίσθια προσπέλαση, στην Β η Παρασκευή του ωλενίου νεύρου και στην Γ/ Δ η ειδική προσπέλαση πέριξ του τρικεφάλου (bitricipital approach) που χωρις να καταστρέψουμε τον σημαντικό τρικεφάλο μυ, μας επέτρεψε την απόξεση του όγκου και την τοποθέτηση 2 πλακών από το ωλένιο (Δ) και κερκιδικό (Γ) παράθυρο.
Οι αρχικές και τελικές ακτινογραφίες στην 3 ετία απεικονίζονται παρακάτω:
Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί και πιο εκτεταμένη παρασκευή των νεύρων, όπως στην περίπτωση οστεόλυσης της μεσότητας του βραχιονίου οστού όπου παρασκευάστηκε το κερκιδικό νεύρο και ετέθη πλάκα βίδες μετά την απόξεση του όγκου. Στην ακτινογραφία Α φαίνεται το κάταγμα με μπλε βέλος, στη Β η απόξεση του όγκου (με φακαρολες έχει παρασκευαστεί το κερκιδικό νεύρο και η εν τω βάθει βραχιονία αρτηρία), στην Γ η τοποθέτηση της πλάκας και στην Δ η ακτινογραφία, ενω στο video απεικονίζεται το τελικό αποτέλεσμα.
Τελευταίο περιστατικό στην κατηγορία των μεταστάσεων άνω άκρου είναι ο ασθενής μας 40 ετών με εκτεταμένη οστεόλυση άνω πέρατος βραχιονίου, που πιθανόν να έχρηζε και τοποθέτησης ενδοπρόθεσης. Όμως, ο ασθενής δεν ήθελε να θυσιάσει τη λειτουργικότητα της άρθρωσης και επιθυμούσε απόξεση του όγκου και οστεοσύνθεση με πλάκα / βίδες. Όπερ και εγένετο, με follow-up πλέον 3 ετών: ο ασθενής έχει ένα πλήρως λειτουργικό άκρο, ενώ υπάρχει μικρή αλλά σταθερή υποτροπή της νόσου.
Στην ακτινογραφία αριστερά και στη μέση στη μαγνητική, με μπλε βέλος απεικονίζεται η εκτεταμένη οστεόλυση στο άνω πέρας του βραχιονίου, ενώ δεξιά η ακτινογραφία στη 2ετία από την επέμβαση.
Στο βίντεο απεικονίζεται η απόξεση του όγκου, η αιμορραγία λόγω της αγγειοβρίθειας του καρκίνου, καθώς και η τοποθέτηση της πλάκας με την τεχνική του νωπού τσιμέντου. Όπου είναι εφικτό, εμβολίζουμε προεγχειρητικά τους αγγειοβριθείς όγκους για μείωση της διεγχειρητικής αιμορραγίας, όπως έχουμε δημοσιεύσει και στο περιοδικό Clinical Orthopaedics από την εργασία μας στο νοσοκομείο Memorial. (LINK)
Τελειώνοντας το τεράστιο κεφάλαιο των μεταστατικών όγκων, να πούμε ότι ενώ ο κανόνας είναι να προτιμούμε απλές επεμβάσεις με γρήγορη αποκατάσταση (κλειστές ενδομυελικές ηλώσεις) ή ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους (όπως κυφοπλαστική / τσιμεντοπλαστική), ιδίως σε επιβαρυμένους ασθενείς κακής πρόγνωσης, σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να χρειαστούν και πιο πολύπλοκες μέθοδοι αποκατάστασης.
Για παράδειγμα, σε πυελικές μεταστάσεις με διάβρωση της κοτύλης μπορεί να απαιτείται ανακατασκευή με τσιμέντο, ολική αρθροπλαστική και στήριξη του λαγονίου με βελόνες με την ειδική τεχνική Harrington που έχει περιγραφεί στο νοσοκομείο Memorial. (LINK)
Απεικονίζεται ασθενής με πολλαπλούν μυέλωμα με εκτεταμένη προσβολή αριστερού ισχίου- κοτύλης- λαγονίου όπου έγινε ανακατασκευή με αρθροπλαστική, τσιμέντο και βελόνες λαγονίου:
