Γιγαντοκυτταρικοί Όγκοι
Γιγαντοκυτταρικοί Όγκοι
ΓΕΝΙΚΑ: Οι γιγαντοκυτταρικοί όγκοι αναλύονται ξεχωριστά γιατί αν και καλοήθεις είναι επιθετικοί με πιθανότητα πνευμονικών μεταστάσεων σε ποσοστό 2% περίπου, ενώ τοπικά υποτροπιάζει στο 15-30% των περιπτώσεων. Προσβάλουν συνήθως γυναίκες 20-40 ετών και εντοπίζονται στις μεταφύσεις/ επιφύσεις (ακραίο τμήμα) των οστών. Από την έρευνα από την ομάδα των Αγίων Αναργύρων έχουμε βρει ότι φέρουν υποδοχείς προγεστερόνης και γι αυτό συχνά χειροτερεύουν στην εγκυμοσύνη (LINK), ενώ από το ιστολογικό παρασκεύασμα μπορεί να προβλεφθεί η επιθετικότητα τους σε περίπτωση παρουσίας του p53 ογκογονιδίου, οπότε συνιστάται στενή παρακολούθηση (LINK).
Η κλασσική αντιμετώπιση είναι με απόξεση και ακρυλικό τσιμέντο όπως φαίνεται στην παρακάτω περίπτωση σε νεαρή ασθενή με όγκο άνω πέρατος κνήμης: στην εικόνα Α φαίνεται η μεγάλη καταστροφή του άνω δεξιού πέρατος της κνήμης στην μαγνητική (μπλε βελος), στην μέση διεγχειρητική εικόνα αφού έχει προηγηθεί απόξεση του όγκου και θα τοποθετηθεί η πλάκα μαζί με οστικό τσιμέντο και αριστερά η ακτινογραφία 5 έτη μετά την επέμβαση.
Σε επιθετικούς ομως όγκους 3ου σταδίου (που έχουν διαβρώσει πλήρως το οστό) μπορεί να χρειαστεί en bloq εκτομή του όγκου (ευρεία εκτομή). Παρακάτω φαίνεται μια περιπτωση νεαρού με παθολογικό κάταγμα ισχίου απο γιγ. όγκο προχωρημένου σταδίου (αρχείο Αγ. Αναργύρων) οπου έγινε ευρεία εκτομή όλου του άνω τριτημορίου του μηριαίου και αντικατάσταση με ειδική ενδοπροθεση.
Εδώ παραθέτω μια άλλη περίπτωση ευρείας εκτομής σε έπιθετικό όγκο κάτω πέρατος κερκίδος. Η αποκατάσταση έγινε με μόσχευμα και αρθρόδεση της πηχεοκαρπικής με πλάκα- βίδες (νοσ. Memorial).
Βέβαια αυτή η επέμβαση οδηγεί σε απώλεια λειτουργικότητας όπως φαίνεται στην κατωτέρω ασθενή μας. Αριστερα και στο κέντρο απεικονίζεται ο όγκος με μπλε βελος, ενώ δεξια η τελική ακτινογραφία 15 έτη μετά την επέμβαση:
Υπάρχει όμως σαφής περιορισμός κινητικότητας (βλέπε αριστερό καρπό- μπλέ βέλη:
Εδώ παραθέτω μια άλλη παρόμοια περίπτωση απόξεσης σε επιθετικό όγκο κάτω πέρατος κερκίδας. Λόγω εκτεταμένης καταστροφής προτάθηκε και εδώ en bloc εκτομή και αρθρόδεση πηχεοκαρπικής, αλλά λόγω της αναμενόμενης απώλειας κίνησης στον καρπό ο ασθενής αρνήθηκε. Πραγματοποιήθηκε τλκ απόξεση του όγκου με διπλή προσπέλαση, ενώ η αποκατάσταση έγινε με οστικό τσιμέντο και αυτομόσχευμα λαγονίου (νοσ. Αγιοι Ανάργυροι). Αριστερά φαίνεται η ραχιαία και δεξιά η παλαμιαία προσπέλαση
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί πιο επιθετική αντιμετώπιση, όπως σε γιγαντοκυτταρικούς όγκους 3ου σταδίου, όπως αναλύεται στην επόμενη ενότητα.
Βλέπουμε εδώ την προεγχειρητική ακτινογραφία αριστερά και την μετεγχειρητική δεξιά 1 έτος μετά χωρίς σημεία υποτροπής.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί πιο επιθετική αντιμετώπιση, όπως σε γιγαντοκυτταρικούς όγκους 3ου σταδίου, όπως αναλύεται στην επόμενη ενότητα.
Εδώ απεικονίζονται οι προφίλ ακτινογραφίες προεγχειρητικά αριστερά, στο κέντρο 1 μήνα μτχ και δεξιά στο 1 έτος. Με μπλε βέλος φαίνεται το λαγόνιο αυτομόσχευμα που έχει πωρωθεί στο 1 έτος (Γ φωτογραφία δεξιά).
Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις όπου μπορεί να γίνει en bloc εκτομή του όγκου χωρίς να υπάρχουν λειτουργικές επιπτώσεις , όπως πχ στο κάτω πέρας της ωλένης όπως φαίνεται εδώ: με μπλε βέλος αριστερά απεικονίζεται ο όγκος της ωλένης.
2 έτη μετά η ασθενής μας είναι ελεύθερη νόσου με πλήρη λειτουργικότητα του καρπού. Για αυτό το χειρουργείο δεν χρειάζεται κάποια ειδική αποκατάσταση όπως έχουμε δημοσιεύσει και στο έγκριτο περιοδικό Hand (LINK).
Διάφορες επικουρικές ή συμπληρωματικές θεραπείες εφαρμόζονται σε διάφορα ογκολογικά κέντρα, μεταξύ των οποίων εμβολισμός, φαρμακευτική αγωγή με denosumab ή διφωσφονικά, ή και ακτινοβολίες (αν και έχουν περιγραφεί κακοήθεις εξαλλαγές μετά από ακτινοβόληση καλοηθών γιγαντοκυτταρικών όγκων).
Ως προς τις διεγχειρητικές μεθόδους, έχουν χρησιμοποιηθεί η χρήση ακρυλικού τσιμέντου όπως αναφέρθηκε το οποίο είναι τοξικό για τα κύτταρα του όγκου, αλλά και φαινόλη ή κρυοθεραπεία. Ειδικά η τελευταία είναι πολύ δημοφιλής και εφαρμόζεται συχνά στο νοσοκομείο memorial αφού έχει καταδειχθεί ότι είναι πλέον αποτελεσματική στην καταστροφή τυχον εναπομεινάντων κυττάρων όγκου (LINK).
Τέλος, η χρήση high speed burr (οδοντιατρικού τροχού) θεωρείται από τους ειδικούς πλέον σημαντική για τη μείωση των τοπικών υποτροπών καθότι μπορεί να καταστρέφει κρυμμένες φωλεές όγκου.
Τα οστεοχονδρώματα (εξοστώσεις) είναι εκ των συχνότερων καλοήθων οστικών όγκων. Οφείλονται στις μεμονωμένες περιπτώσεις σε μεταλλάξεις και δεν είναι κληρονομικές. Ουσιαστικά αποτελούν προσεκβολές του οστού που καλύπτονται από χόνδρινη κάψα. Η κλασικότερη εντόπιση είναι πέριξ του γόνατος, όπου συχνά δημιουργούν συμπτώματα εκ πιέσεως ή τριβής των τενόντων και γι’ αυτό χειρουργούνται (ή για κοσμητικούς λόγους). Βλέπουμε μια τέτοια κλασική περίπτωση κατωτέρω: στην Α βλέπουμε την κλινική εικόνα, στο Β το εγχειρητικό παρασκεύασμα (έχει αφαιρεθεί στην ολότητά του από την βάση της η εξόστωση- δίνουμε προσοχή να μην διασκορπίσουμε τον όγκο και ιδίως την κάψα του γιατί αυτό μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή στα μαλακά μόρια) και στις προεγχειρητικές- μτχ ακτινογραφίες με μπλε βέλος απεικονίζεται η εξόστωση προ και μετά της εξαίρεσης.
Ένδειξη έχουν συχνά και εξοστώσεις που βρίσκονται σε πιο κεντρικά σημεία του σκελετού καθότι έχουν μεγαλύτερο ποσοστό εξαλλαγής (φυσιολογικά μικρότερο από 1%) όπως στην πύελο. Εδώ παραθέτω ένα τέτοιο περιστατικό.
Ένδειξη εκτομής έχουν και οι εξοστώσεις με παχιά χόνδρινη κάψα (ειδικά άνω των 1-2 cm έχουν σημαντικό ποσοστό εξαλλαγής σε χονδροσάρκωμα). Στην παρακάτω περίπτωση φαίνεται μια ευμεγέθης εξόστωση που εξορμάται από την κεφαλή της περόνης και πιέζει σημαντικά τα μεγάλα αγγεία και νεύρα της ιγνυακής χώρας (εικόνα Α αριστερό μπλε βέλος ενώ το δεξί δείχνει την ετερόπλευρη φυσιολογική πλευρά χωρίς πίεση). Σε τέτοιες περιπτώσεις χρειάζεται προσεκτικός σχεδιασμός και προστασία του αγγειονευρώδους δεματίου (εικόνα Β), παρασκευή της βάσης της εξόστωσης (Γ) και εξαίρεση αυτής en bloc (Δ).
