Μεταστατικοί Όγκοι Σπονδυλικής Στήλης
Μεταστατικοί Όγκοι Σπονδυλικής Στήλης
ΓΕΝΙΚΑ:
Οι περισσότεροι όγκοι όπως προαναφέθηκε είναι μεταστατικής αιτιολογίας. Οι στόχοι της θεραπείας εδώ είναι κυρίως η στήριξη, η ανακούφιση απο τον πόνο και η αποσυμπίεση του σπονδυλικού καναλιού σε περίπτωση επεκτασης του όγκου. Όπως έχει δειχθεί από τις μελέτες του Patchell, που αποτελούν την ισχυρότερη ένδειξη έως σήμερα, η χειρουργική θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική απο την ακτινοβολία στη θεραπεία ασθενών με επέκταση του όγκου στο σπονδυλικό σωλήνα (LINK). Η αποσυμπίεση συνήθως συνοδεύεται από σπονδυλοδεσία ώστε να προσδώσει σταθερότητα στη σπονδυλική στήλη και μερική αφαίρεση του όγκου. Και εδώ όπως αναφέρθηκε και στους μεταστατικούς όγκους του μυοσκελετικού στην ενότητα της ογκολογίας, ο χειρουργός πρέπει να αφαιρεί όσο δυνατόν καλύτερα και ριζικότερα τον όγκο με ένα ασφαλή τρόπο και με γνώμονα την γενικότερη κατάσταση του ασθενούς, ώστε να αποφεύγονται μελλοντικές επανεπεμβάσεις.
Αυτό απεικονίζεται στην επόμενη περίπτωση: ασθενής 42 ετών, με μεταστατικό καρκίνο θυρεοειδούς υπεβλήθη σε προσθία αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία με τοποθέτηση κλωβού λόγω συμπίεσης του νωτιαίου μυελού. Λόγω όμως ανεπαρκούς αφαίρεσης του όγκου, μόλις 3 μήνες μετά την επέμβαση επανεμφάνισε νευρολογικά σημεία (πόνος και αδυναμία άνω άκρων) με νέα συμπίεση του νωτιαίου μυελού: με πράσινο βέλος απεικονίζεται ο όγκος, με κόκκινο ο νωτιαίος μυελός και κίτρινο ο κλωβός που είχε τοποθετήσει ο πρώτος χειρουργός που περιβάλλεται απο μη αφαιρεθέν όγκο.
Έγινε οπισθία προσπέλαση και αποσυμπίεση με τοποθέτηση βιδών/ ράβδων (σπονδυλοδεσία). Η αριστερή εικόνα είναι διεγχειρητική από το μικροσκόπιο και με πράσινο βέλος απεικονίζεται ο νωτιαίος μυελός πλήρως απελευθερωμένος, ενώ με μωβ τα νεύρα που επίσης απελευθερώθηκαν πλήρως. Η δεξιά εικόνα είναι η προσθιοπίσθια ακτινογραφία και με κόκκινα βέλη απεικονίζονται οι βίδες/ ράβδοι (σπονδυλοδεσία):
Επίσης ο παρακάτω ασθενής με καρκίνο προστάτη, υπεβλήθη σε προσθία αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία με τοποθέτηση κλωβού λόγω μεταστατικού όγκου στον αυχένα. 2 έτη μετά ήρθε στο νοσ. Moffitt λόγω επανεμφάνισης των συμπτωμάτων και ο έλεγχος ανέδειξε υποτροπίαση του όγκου (βλέπε τη μαγνητική στο κάτω αριστερό τμήμα, όπου με κόκκινο βέλος απεικονίζεται ο όγκος που συμπιέζει το νωτιαίο μυελό – πράσινο βέλος). Η αντίστοιχη μαγνητική μετά την επέμβαση κάτω δεξιά δείχνει την πλήρη αποσυμπίεση του νωτιαίου μυελού (πράσινο βέλος), ενώ η πάνω δεξιά μετεγχειρητική ακτινογραφία δείχνει την αφαίρεση του παλαιού κλωβού και την τοποθέτηση νεόυ, αφού αφαιρέθηκε και ο υποκείμενος 4ος αυχενικός σπόνδυλος:
Οι μεταστατικοί όγκοι μπορούν να εμφανiστούν σε οποιαδήποτε περιοχή της σπονδυλικής στήλης. Παρακάτω απεικονίζεται μεταστατικός όγκος της θωρακικής μοίρας (κόκκινα βέλη) που συμπίεζε το νωτιαίο μυελό (βλέπε μπλε βέλη στις αρχικές μαγνητικές αριστερά). Αντιμετωπίσθηκε με οπισθία προσπέλαση, εκτομή του όγκου και αποκατάσταση με μεθακρυλικό τσιμέντο (κίτρινα βέλη δεξιά) και ράβδους/ βίδες (οπισθία σπονδυλοδεσία):
Η ανακατασκευή του σπονδυλικού σώματος μπορεί να γίνει είτε με κλωβό είτε με οστικό τσιμέντο με παρόμοια αποτελέσματα όπως έχουμε αναφέρει και σε σχετική μας δημοσίευση στο ευρωπαικό περιοδικό Σπονδυλικής στήλης (LINK).
Στο επόμενο περιστατικό μεταστατικού όγκου στον θ9 με συμπιέση του νωτιαιου μυελου έγινε οπισθια αποσυμπιεση/ πρόσθια σωματεκτομή και – σπονδυλοδεσία. Στην μαγνητική απεικονίζεται με μπλε βέλη η συμπίεση του μυελού:
Εγινε όπως αναφέρθηκε οπίσθια προσπέλαση. Στο Α εχουν τοποθετηθεί οι βίδες, εχει γίνει πλήρης αφαίρεση των οπισθιων στοιχείων και του επισκληριδίου όγκου (αυτή είναι η διεγχειρητική εικόνα που θέλουμε να δούμε με πλήρη αποκάλυψη του νωταιου μυλεού και αφαίρεση του επισκληριδίου όγκου), ενώ έχει αφαιρεθεί το αριστερό θ9 θωρακικό νεύρο (με μπλέ βέλος δείχνουμε το δεξιό). Στο β έχει γίνει η αφαίρεση του αρ προσθιου μέρους του σώματος από το παραθυρο εργασίας που δείχνει το μπλέ βέλος (για το λόγο αυτό απολινώθηκε το νεύρο). Μετά την σωματεκτομή ετέθησαν οι ράβδοι, κατόπιν ο κλωβός (Γ) και στο Δ φαίνεται η τλκ ακτινολογική εικόνα. Το κλινικό αποτέλεσμα ήταν πολύ καλό για τουλαχιστον 1.5 έτος όπου παρακολουθούσαμε τον ασθενή.
Στο επόμενο περιστατικό μεταστατικού όγκου στον θ9 με συμπιέση του νωτιαιου μυελού έγινε οπίσθια αποσυμπίεση/ πρόσθια σωματεκτομή και – σπονδυλοδεσία. Στην μαγνητική απεικονίζεται με μπλε βέλη η συμπίεση του μυελού:
Η απολίνωση θωρακικών νεύρων στην κατωτερη ΘΜΣΣ μπορεί να συνοδεύεται από νευρολογικές επιπλοκές εάν συμπορεύεται η αρτηριά που αρδεύει τον μυελό (adamkiewicz) και χρειάζεται ειδική τεχνική που έχουμε περιγράψει στο έγκριτο περιοδικό Spine J (LINK).
Η προσπέλαση και αποκατάσταση ποικίλει ανάλογα με την ιδιαιτερότητα του όγκου και την εμπειρία ή προτίμηση του χειρουργού και η περαιτέρω ανάλυση ξεφεύγει του παρόντος. Παρακάτω απεικονίζεται μεταστατικός καρκίνος του νεφρού στον 5ο οσφυικό σπόνδυλο, μια ιδαιτέρως δύσκολη περιοχή, λόγω της παρουσίας μεγάλων αγγείων και τη μεταφορά όλου του βάρους του σώματος απο την σπονδυλική στήλη στην πύελο. Έχουμε δημοσιεύσει την εμπειρία μας απο τη θεραπεία αυτών των δύσκολων όγκων (LINK). Ο ασθενής υπεβλήθη σε αφαίρεση του όγκου σε μακροσκοπικά υγιή όρια με προσθία προσπέλαση (κοιλιακή χώρα) όπως απεικονίζεται στις εικόνες: με κόκκινα βέλη (αριστερά) είναι ο όγκος που συμπιέζει τα νεύρα (μπλε βέλος), ενώ με κίτρινα φαίνεται ο ειδικός κλωβός που τοποθετήθηκε για την αποκατάσταση του αφαιρεθέντος σπονδύλου σε συνδυασμό με ράβδο/ βίδες (πρόσθια σπονδυλοδεσία).
Στο επόμενο περιστατικό μεταστατικού όγκου στον θ9 με συμπιέση του νωτιαιου μυελού έγινε οπίσθια αποσυμπίεση/ πρόσθια σωματεκτομή και – σπονδυλοδεσία. Στην μαγνητική απεικονίζεται με μπλε βέλη η συμπίεση του μυελού:
Στην επόμενη περίπτωση επιλέχθηκε οπισθία προσπέλαση σε μεταστατικό όγκο στην ιερο-οσφυική περιοχή: πρόκειται για ένα ιδιαιτέρως καταστρεπτικό όγκο (κίτρινα βέλη) που συμπίεζε τα νεύρα (κόκκινα βέλη) προκαλώντας άλγο και αδυναμία βάδισης. Εδώ δόθηκε ιδιαίτερο βάρος στην στήριξη της περιοχής με μια πολύπλοκη και στιβαρή σπονδυλοδεσία και απελευθέρωση των νεύρων, χωρίς να γίνει πλήρη αφαίρεση του όγκου που θα απαιτούσε μείζονα επέμβαση. Με μπλε τόξα φαίνονται οι ράβδοι που τοποθετήθηκαν μαζί με βίδες και συνδετικές μπάρες (δεξιές ακτινογραφίες):
Ενώ εν γένει προτιμούμε ενδοκαψικές εκτομές η ελαχιστα επεμβατικές μεθόδους (κυφοπλαστική, διαδερμική σπονδυλοδεσία) στους μεταστατικούς όγκους; υπάρχουν περιπτώσεις όμως που πραγματοποιούμε πιο εκτεταμένες επεμβάσεις ή enbloc εκτομές, όπως σε περιπτώσεις μονήρων μεταστατικών όγκων: εδώ παρουσιάζουμε μια ενδιαφέρουσα περίπτωση από ένα μεταστατικό λιποσάρκωμα στη Σπονδυλική Στήλη όπου λόγω καλής πρόγνωσης (μονήρης μετάσταση) έγινε enbloq εκτομή του όγκου σε 2 στάδια και σπονδυλοδεσία (νοσ. Moffitt).
Στο 1ο στάδιο έγινε οπισθία αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία όπως φαίνεται ακολούθως (με βέλη σκιαγραφείται ο όγκος στον 4ο οσφυικό σπόνδυλο):
Στο 2ο στάδιο 2 ημέρες μετά, ο ασθενής υπεβλήθη σε enbloq αφαίρεση του σπονδύλου (αριστερή εικόνα) και τοποθέτηση κλωβού (δεξια εικόνα- βέλος)Στο 1ο στάδιο έγινε οπισθία αποσυμπίεση και σπονδυλοδεσία όπως φαίνεται ακολούθως (με βέλη σκιαγραφείται ο όγκος στον 4ο οσφυικό σπόνδυλο):
Τελειώνουμε την ενότητα με ένα πολύ ενδιαφέρον περιστατικο από τους Αγιους Αναργύρους που δείχνει την πολυπλοκότητα της νόσου και την αλληλοσύνδεση των ειδικοτήτων: Ασθενής 39 ετων υπεβλήθη σε απόξεση γιγαντοκυτταρικού όγκου γόνατος to 1998 με τοποθέτηση μοσχευμάτων. Το 2010 όμως διεπιστώθη υποτροπή- εξαλλαγή του όγκου σε οστικό σάρκωμα. Ο όγκος απεικονίζεται με μπλέ βέλη, ενώ ακολούθησε enbloc εκτομή του όγκου (Δ) και τοποθέτηση ειδικής ογκολογικής ενδοπρόθεσης (Ε).
Ο ασθενής πήγαινε πολύ καλά για 5 έτη, με καλή ενσωμάτωση της ενδοπροθέσεως (μπλε βέλη):
Τότε όμως εμφάνισε ραχιαλγία/ ριζιτικό αλγος και διαπιστώθηκε μονήρης μετάσταση κατώτερης ΘΜΣΣ (έγινε πλήρη σταδιοποίηση- βιοψία).
Υπεβλήθη σε enbloc εκτομή του σποδνύλου σε 2 στάδια: Στο πρώτο έγινε οπισθια σπονδυλοδεσία- πλήρη εκτομή των οπισθίων στοιχείων. Στο Α έχουν τοποθετηθεί οι βίδες και έχει γίνει η αρχική πεταλεκτομή, στο Β πλήρη εκτομή των οπισθίων στοιχείων (με μπλέ βέλος φαίνεται η αρ. θωρακική ρίζα) και στο Γ έχουν μπει και οι ράβδοι.
Ο ασθενής γύρισε στο πλάι για το δεύτερο στάδιο της επέμβασης (Α), στο Β φαίνεται σχηματικά η προσπέλαση, στο Γ έχει γίνει η enbloc εκτομή του σπονδυλικού σωματος (Δ) και στο Ε φαίνεται ο κλωβός σωματεκτομής και η πλάγια ράβδος.
Το τελικό ακτινολογικό αποτέλεσμα φαίνεται στην παρακάτω ακτινογραφία.
Δυστυχως ο ασθενής μας 1 έτος μετά παρά την διενέργεια χημειοθεραπείας ανέπτυξε πνευμονική νόσο και απεβίωσε.
