Καλοήθεις Ογκοι Μαλακών Μορίων
Καλοήθεις Ογκοι Μαλακών Μορίων
ΓΕΝΙΚΑ: Εδώ ανήκουν όγκοι όπως το λίπωμα/ άτυποι λιπωματωδεις ογκοι που αναπτύσσονται σε ξεχωριστή ενότητα, μύξωμα, αιμαγγείωμα, νευρίνωμα, γιγαντοκυτταρικοί όγκοι ελύτρων (πρωην ονομασία: λαχνοζώδης υμενίτιδα), δεσμοειδής όγκος, γαγγλιακές κύστεις κλπ. Η αντιμετώπισή τους αγγίζει τις γενικές αρχές που αναφέρθηκαν στους καλοήθεις οστικούς όγκους. Η ειδοποιός διαφορά εδώ όμως είναι ότι ενώ η οστική αφαίρεση πολύ συχνά δημιουργεί προβλήματα και απαιτείται αποκατάσταση, στα μαλακά μόρια συχνα η ευρεία εκτομή δεν προκαλεί διαταραχές. Όπου λοιπόν η en bloq εκτομή είναι εφικτή, χωρίς να υπάρχουν λειτουργικά προβλήματα ή αναπηρία μετά την αφαίρεση του όγκου είναι προτιμητέα.
Παρακάτω απεικονίζεται ένα μύξωμα μασχαλιαίας χώρας οπου αφαιρέθηκε en bloq (νοσ. Memorial):
Και εδώ ένα μύξωμα ισχιου οπου αφαιρέθηκε en bloq αφού πρώτα αναγνωρίστηκε και προστατεύτηκε το έξω μηροδερματικό νεύρο (μεσαία εικόνα Β).
Β) (ΝΕΥΡΟΙΝΩΜΑΤΑ/ ΣΒΑΝΝΩΜΑΤΑ):
Η επόμενη ασθενής έπασχε απο επώδυνο νευρίνωμα κνημιαίου νεύρου που την εμποδιζε από τις δραστηριότητες της (ορειβασία). Στις 2 πρώτες εικόνες της μαγνητικής με χοντρό μπλε βέλος φαίνεται ο καλοήθης όγκος, ενώ στην Γ η διεγχειρητική εικόνα δείχνει τον όγκο που εξορμάται πίσω από το κνημιαίο νεύρο (λεπτό μπλε βέλος):
Σε αυτή την περίπτωση έγινε προσεκτική εκπυρήνιση του όγκου με μικροχειρουργική τεχνική και νευροπαρακολούθηση (εικόνες Α & Β). Ο όγκος φαίνεται στην Γ εικόνα , ενώ το κνημιαίο νεύρο μετά την εξαίρεση του όγκου στην Δ:
Το επόμενο νευρίνωμα ακρου ποδός αφαιρέθηκε στην ολότητα του, επειδή δεν σχετιζόταν με σημαντικό νευρικό κλάδο:
Γίνεται κατανοητό, ότι σε περίπτωση που θα υπάρξει σημαντικό λειτουργικό έλλειμμα η προσέγγιση πρέπει να είναι πολύ πιο συντηρητική και προσεκτική. Στην παρακάτω περίπτωση, εμφανίστηκε ένα ευμέγεθες ανομοιογενές μόρφωμα σε ασθενή με ιστορικό νευρινοματώσεως (βλεπε τυπικές cafe- au lait κηλίδες), λίαν ύποπτο για κακοήθεια, οπότε θα έπρεπε να θυσιαστεί το ισχιακό νεύρο (αρχείο Αγ. Αναργύρων).
Η ταχεία βιοψία όμως έδειξε καλοήθες νευρίνωμα, οπότε προχωρήσαμε σε προσεκτική παρασκευή του όγκου με διατήρηση του νεύρου. Η τελική βιοψία επιβεβαίωσε τη διάγνωση. Γίνεται εύκολα αντιληπτο οτι ένας μη έμπειρος χειρουργός μπορούσε να έχει προκαλέσει μείζονα αναπηρία για ένα καλοήθη όγκο.
Αντιθέτως στην επόμενη περίπτωση ασθενούς με νευροινωμάτωση και έντονα θετικό PET-scan, η προεγχ. βιοψία έδειξε κακόηθες νευρίνωμα (νευρινοσάρκωμα). Κατόπιν συζητήσεως με τον ασθενή, αφαιρέθηκε en bloq o ογκος μαζί με το ισχιακό νεύρο, τμημα του οποιου απεικονίζεται στη δεξια εικόνα μέσα στη μάζα του όγκου. Σε αυτή την περίπτωση η συντηρητική προσέγγιση θα ήταν μοιραία για τον άρρωστο.
Γ) ΓΙΓΑΝΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ ΕΛΥΤΡΩΝ:
(TGCT: Tenosynovial Giant Cell Tumor)
Προχωραμε σε έναν διαφορετικό όγκο τον γιγαντοκυτταρικό όγκο ελυτρων, που απαντάται σε δύο βασικές μορφές 1) την εντοπισμένη (συχνότερος όγκος στα χέρια) και 2) την διάχυτη σε μεγάλες αρθρώσεις, συχνότερα στο γόνατο (παλιότερη ονομασία: λαχνοζώδης υμενίτις/ PVNS). Η εντοπισμένη μορφή έχει αριστα αποτελέσματα μετά την χειρουργική εξαίρεση όπως φαίνεται στην επόμενη περίπτωση εντοπισμένου όγκου γονατος (μπλε βέλος):
Στην διάχυτη μορφη, τα αποτελέσματα δεν είναι τοσο καλά γιατι είναι συνήθης η παραμονή υπολλειμματικού όγκου και τελικά η φθορά της άρθρωσης. Βλέπουμε εδώ έναν τέτοιο νεαρό ασθενή που υπεβλήθη σε συνδυασμένη πρόσθια (ανοικτή) υμενεκτομή και οπισθια εκτομή. Με μπλε βέλος φαίνεται ο ευμεγεθής όγκος προεγχειρητικά, ενώ δεξιά μετά 7 έτη λίγος υπολλειματικός όγκος.
Τελειώνουμε με τις γαγγλιακές κύστεις, που είναι ουσιαστικά καλοήθεις προσεκβολές του αρθρικού θυλάκου και επικοινωνούν με άρθρωση ή έλυτρο τένοντα και περιέχουν χαρακτηριστικό ζελατινώδες υγρό. Οφείλονται σε μικροτραυματισμούς και συχνά αυξομειώνονται σε μέγεθος. Συνηθέστερα απαντώνται στον καρπό, ενώ μετά από αναρρόφηση κατά κανόνα υποτροπιάζουν. Και η χειρουργική όμως εκτομή έχει μεγάλα ποσοστά υποτροπής, αν δεν εξαιρεθεί ολικά ή έστω απολινωθεί ο μίσχος που επικοινωνεί με την άρθρωση. Υπάρχουν και δύσκολες περιπτώσεις με ευμεγέθη γάγγλια σε ευαίσθητες περιοχές. Έχουμε ασχοληθεί ιδιαίτερα με γαγγλιακές κύστεις κνημοπερονιαίας άρθρωσης που έρχονται σε συνάφεια με το περονιαίο νεύρο (PDF 1 GANGLION CORR). Προτείνουμε ολική εκτομή της κύστεως, αφού όμως έχει παρασκευαστεί το περονιαίο νεύρο, όπως φαίνεται στην επόμενη περίπτωση ευμεγέθους συμπτωματικής γαγγλιακής κύστης 14 εκατοστών:
Στην εικόνα Α φαίνεται η προσπέλαση, στην Β η παρασκευή του περονιαίου νεύρου, στην Γ η παρασκευή της κύστης και στο Δ το τελικό παρασκεύασμα (enbloc εκτομή της κύστεως).
